泰州市補充工傷保險辦法

泰州市人力資源和社會保障局關于印發泰州市補充工傷保險辦法的通知

泰人社發〔2021〕262號

各市（區）人力資源和社會保障局、各有關單位：

現將《泰州市補充工傷保險辦法》印發給你們，并就有關內容通知如下：

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一、參保范圍

我市建立的補充工傷保險覆蓋范圍是指當前未納入《工傷保險條例》參保范圍；或勞動關系不明確的、非穩定就業的本市行政區域內新業態靈活就業人員；或超過法定退休年齡人員、在校實習生；以及各類群眾自治性組織等聘（雇）用人員；已按照《工傷保險條例》參加工傷保險的單位，有條件的也可為職工參保，作為工傷保險的補充。

二、參保方式

補充工傷保險的投保人為用工單位，被保險人為用工單位的雇員，保險人為商業保險機構。靈活就業人員投保人為本職業所屬的行業協會。我市承辦補充工傷保險項目的商業保險機構為中國人壽保險股份有限公司泰州市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司泰州中心支公司、中國人民健康保險股份有限公司泰州中心支公司、都邦財產保險股份有限公司泰州中心支公司、大家養老保險股份有限公司江蘇分公司。

補充工傷保險采取自愿參保的原則，由投保人視情況自行選擇繳費標準，自主選擇承保商業保險機構辦理參保手續，按年一次性繳納保費。保費設定三個檔次：每人每年360元、540元和720元。

三、待遇享受 

補充工傷保險待遇包含一次性身故補助金、一次性殘疾補助金和住院補貼。由商業保險機構收到完整材料，根據保費標準以及被保險人的事故傷害程度確認核定相應的待遇后，一次性給付至投保人指定的銀行賬戶。補充工傷保險待遇應全額用于投保人所申請理賠對應的事故處理。

四、運營模式

補充工傷保險采取政府指導、投保人自愿參保、商業保險機構承辦、人力資源和社會保障部門監管的商保合作運行模式。

（一）商業保險機構應按照“保本微利、自負盈虧”原則強化管理，優化經辦流程，切實提高服務質量，為補充工傷保險業務經辦創造良好條件。努力擴大補充工傷保險覆蓋面，加強政策宣傳、數據分析、項目核算，定期（按季、年）向市人力資源和社會保障部門報告項目的承保、理賠和盈虧等運營情況。因參保、繳費、待遇支付等發生爭議時，商業保險機構自行處置和化解各類矛盾糾紛。

（二）承辦補充工傷保險項目的商業保險機構可委托泰州市勞動能力鑒定委員會組織勞動能力鑒定。各地人力資源和社會保障部門接受對被確認為補充工傷情景的被保險人的勞動功能障礙程度等級鑒定的申請受理審核工作。我市補充工傷保險勞動功能障礙程度等級鑒定的標準、程序、要求、監督管理等，參照國家《工傷保險條例》規定的工傷職工勞動能力鑒定辦法執行。

（三）本辦法自2022年1月1日起施行。市和各市（區）人力資源和社會保障局工傷保險行政部門負責指導、監督、考核轄區內補充工傷保險項目推進工作。

本市有關規定與本辦法不一致的，統一按本辦法執行。本辦法如與國家和省有關法律法規相抵觸的，按照國家和省有關法律規定執行。

泰州市人力資源和社會保障局    

2021年12月13日

泰州市補充工傷保險辦法

第一章  總 則

第一條  為進一步構建多層次工傷保險體系，解決參保困難人群的職業風險難題，減輕用工單位經濟負擔，維護社會和諧穩定，參照國家《工傷保險條例》，特制定本辦法。

第二條  泰州市補充工傷保險在政府正確引導下，由指定的商業保險公司承辦。

第三條  各市、區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內補充工傷保險的運營和服務情況監督管理。

商業保險公司（以下稱保險公司）具體負責補充工傷保險繳費、承保、理賠及獨立化解矛盾糾紛和承擔民事責任。

第二章  參保范圍

第四條  符合以下條件的本市行政區域內的用工單位（以下稱投保單位）根據本辦法自愿為雇員（以下稱被保險人）參加補充工傷保險，被保險人參保年齡范圍為16周歲至75周歲：

（一）未納入國家工傷保險制度范圍的各類人員

1.新業態靈活就業人員（或稱新型勞動關系、非典型勞動關系）；

2.超過法定退休年齡的從業人員；

3.在校實習生或臨時務工的學生；

4.村（社區）集體經濟組織、農村經濟合作社及家庭農場等自治性群眾組織聘用人員；

5.其他未納入現行國家工傷保險制度參保范圍的人員。

（二）已正常參加國家工傷保險且有意愿、有條件的用人單位職工

第三章  繳費標準及參保流程

第五條  投保單位自愿為本單位符合參保條件的雇員繳納補充工傷保險費。

本辦法設定年標準360元/人（月標準30元/人）、540元/人（月標準45元/人）和720元/人（月標準60元/人）三檔，按年度一次性繳納，保險責任生效日為繳費到賬次日，保險期間為1年，單一被保險人限參保1份。

第六條  投保單位在保險合同有效期內可申請變更被保險人。

投保單位需要增加被保險人的，應書面通知保險公司，經保險公司審核同意，自收到保險費的次日起承擔保險責任。新增加被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。

投保單位需要減少被保險人的，應書面通知保險公司，保險公司對該被保險人所承擔的保險責任自通知到達時終止。對于未發生保險金給付的，保險公司向投保單位指定賬戶退還該被保險人對應的保單現金價值；對于已發生保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險公司不退還現金價值。

投保單位申請同期增減被保險人的，且變動人數相同的，經保險公司審核同意后，涉及的減人退費和增人增費可以相抵，不發生實際保費。保險公司自收到申請次日起承擔保險責任。

第七條  投保單位初次參加補充工傷保險，須持本單位《營業執照》或《社會信用代碼證》、《組織機構代碼證》、單位法定代表人身份證等材料復印件以及被保險人相關信息、單位銀行賬戶信息、單位印章等手續與保險公司服務人員聯系，辦理補充工傷保險。

第八條  無法明確用工主體的新業態靈活就業人員，可通過行業協會統一參加補充工傷保險。

第四章  賠付情景認定條件及理賠流程

第九條  被保險人在保險期間內有下列情形之一的，認定為賠付情景：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到意外傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到意外傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等傷害的；

（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；

（五）在合理的上下班途中，受到經公安、法院等職能部門確認的本人完全無責任的道路交通事故傷害的；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。

第十條  被保險人在保險期間內符合第九條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為賠付情景：

（一）故意犯罪的；

（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的；

（三）被保險人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四）自殘或者自殺的；

（五）失蹤下落不明的；

（六）突發疾病死亡以及因疾病導致的傷害。

第十一條  被保險人符合本辦法第九條情形的，應由投保單位和發生意外傷害事故的被保險人（以下稱出險人）或其近親屬、受益人作為補充工傷保險認定申請人（以下稱申請人），在意外傷害事故發生后48小時內通過客服熱線或指定服務人員聯系方式通知保險公司，簡要陳述意外傷害事故情況。在意外傷害事故發生后30日內，投保單位和申請人應共同向承辦保險公司提出補充工傷保險事故認定及鑒定申請。如投保單位與申請人約定權益轉讓事宜，并向承辦保險公司提交書面權益轉讓協議的，申請人可委托投保單位指定的具體經辦人員，辦理認定及鑒定申請事宜。

投保單位和申請人若因故意或者因重大過失，未在意外傷害事故發生后48小時內通知保險公司，致使意外傷害事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道意外傷害事故發生的除外。

自意外傷害事故發生之日起，理賠金申請時效為2年。

第十二條  提出補充工傷保險認定申請應當提交下列材料：

（一）補充工傷保險認定申請表，由投保單位加蓋公章；

（二）投保單位參保保單原件復印件；

（三）醫療初次診斷相關材料原件復印件（門診及住院病歷材料、診斷證明），出入院證明材料原件復印件；

（四）出險人的身份證明原件復印件，如申請人包含出險人的近親屬，須提供其近親屬的身份證明以及關系證明原件復印件；

（五）投保單位提供的意外傷害事故證明材料，須描述意外傷害事故發生的時間、地點及原因等基本情況，由投保單位加蓋公章；

（六）交通事故必須提供公安交通管理部門等職能部門出具的交通事故責任認定書或事故證明材料原件復印件；

（七）如出險人死亡，申請人須提供出險人的死亡證明、火化證明或戶口注銷證明原件復印件；

（八）權益轉讓協議（見附件1），須根據要求由投保單位加蓋公章，并由出險人或其近親屬、受益人簽字確認。

第十三條  保險公司受理補充工傷保險認定申請后，根據審核需要，可以對意外傷害事故進行調查核實，投保單位和申請人應當予以協助。

第十四條  保險公司在收到材料后，投保單位或申請人提供材料完整的，應在受理補充工傷保險認定申請日期后5個工作日內進行審核，作出受理與不予受理的決定；投保單位或申請人提供材料不完整的，應一次性告知投保單位或申請人需要補正的全部材料，投保單位或申請人按照要求補正材料后，保險公司應當受理。受理補充工傷保險認定申請日期為投保單位或申請人提交完整資料或補正材料日期。

保險公司對按照本辦法第十一條要求及時報案的、意外傷害事故事實清楚的且符合本辦法第九條情形的補充工傷保險認定申請，應當在2個工作日內作出補充工傷保險認定的決定。

作出補充工傷保險認定的決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出補充工傷保險認定決定的時限中止。

第十五條  保險公司須按照《中華人民共和國保險法》及最高人民法院相關司法解釋作出補充工傷保險認定，補充工傷保險認定原則應符合近因原則。

投保單位或申請人對當地市（區）級保險公司補充工傷保險認定結論不服的，可以在收到該認定結論后向上級保險公司申請再次認定。

投保單位或申請人對保險公司認定結論存在異議的，經協商解決不成的，可依法申請仲裁、提起訴訟。

第五章  勞動功能障礙程度等級鑒定

第十六條  保險公司應在受理補充工傷保險認定申請之日起30日內進行補充工傷保險情景確認。對已確認的出險人，可委托當地勞動能力鑒定委員會進行勞動功能障礙程度等級鑒定。

第十七條  投保單位或申請人對勞動功能障礙程度等級初次鑒定結論仍不服的，可以在收到初次鑒定結論之日起15日內向上級保險公司申請復查鑒定。

對復查鑒定結論仍不服的，可以在收到該結論之日起15日內，按照司法程序申請，由地市級保險公司、投保單位或申請人共同委托司法鑒定。

第六章   待遇給付與核定

第十八條  補充工傷保險待遇包含一次性身故補助金、一次性殘疾補助金和住院補貼。

第十九條  根據不同檔次繳費標準，享受不同補充工傷保險待遇，詳見補充工傷保險待遇一覽表（見附件2）。

第二十條  保險公司收到投保單位或申請人提交的補充工傷保險認定申請，并作出符合賠付情景認定條件的核定結果。對符合本辦法第九條情形的，申請一次性殘疾補助金和住院補貼須完成勞動功能障礙程度等級鑒定的，保險公司應及時作出核定。

保險公司須在收到投保單位或申請人提交的勞動功能障礙程度等級鑒定書面材料后5日內將一次性殘疾補助金和住院補貼劃撥至投保單位提供的銀行賬戶。

住院補貼按照保險公司確定的實際住院天數（出院日期-入院日期+1）補助，每日補助金額以本文附件2規定的為準。

投保單位或申請人有異議的，可通過仲裁或訴訟途徑解決，得出最終結論的核定結果。保險公司與投保單位或申請人達成給付保險待遇的協議后10日內，履行給付保險待遇的義務。

第七章  附 則

第二十一條  本辦法稱的現金價值，其計算方法：指最后一期已交付保險費×（1-手續費比例）×（1－該保險費所保障的已經過日數/該保險費所保障的日數），經過日數不足一日的按一日計算，手續費比例為15%。

本辦法稱的意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

本辦法稱的酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、無有效行駛證、斗毆、醉酒和下落不明，應依據人民法院出具的生效判決書、公安機關出具的處罰決定書或證明材料進行處理。

本辦法稱的近因原則應參照最高人民法院《關于審理保險糾紛案件若干問題的解釋》第十九條。近因是指保險公司只有在造成損失的最直接、最有效原因為承保范圍內的意外傷害事故時才承擔保險責任，對承保責任范圍外的事故原因引起的損失，不負賠償責任。

第二十二條  保險公司可根據當地職工平均工資、物價上漲情況及本保險項目運營情況，對繳費標準及保險待遇適時調整。

第二十三條  本辦法自2022年1月1日起實施。

附件：

1、補充工傷保險權益轉讓協議

2、補充工傷保險待遇一覽表

附件1

補充工傷保險權益轉讓協議

甲方（姓名）:

身份證件號:

乙方（姓名/單位名稱）:

證件號碼:

甲方系保險公司之保險合同（以下稱保險合同）的  被保險人□    受益人□  法定繼承人□（勾選），甲方與乙方達成如下協議：

一、甲方將上述保險合同項下甲方享有的保險金權益轉讓給乙方；

二、自本協議生效之日起，本協議第一條約定所轉讓之權利的甲方相關權利亦隨之轉讓予乙方；

三、甲方應將行使第一條約定所轉讓之權利所需的保險合同原件、事故證明等資料全部交付乙方。

四、本協議自雙方簽章（如為自然人，應本人簽名；如為機關、社團、法人或其他組織，應加蓋該單位公章或合同專用章，且法人代表或負責人、或其授權代表簽名）之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份。

五、本協議之權利轉讓須書面通知保險公司，且自該通知到達保險公司方后，對保險公司發生法律效力。

六、雙方聲明：本協議項下引發的經濟、法律糾紛與保險公司無關，保險公司不承擔由此引發的經濟和法律責任。

甲方（讓與人）：蓋章        年    月    日            

乙方(受讓人)：簽字/章       年    月    日 

附件2

補充工傷保險待遇一覽表