24例職業性慢性鉛中毒腹絞痛誤診分析

慢性鉛中毒以神經、消化和造血系統損害為主要臨床表現^[1]，腹絞痛也是典型癥狀之一，在臨床上與某些消化內科急癥、外科急腹癥極為相似，很容易造成誤診。我院自2005年以來收治職業性慢性鉛中毒患者68例，其中36例為腹絞痛患者。36例腹絞痛患者中有24例初診時曾被醫療機構誤診，誤診的疾病包括急性闌尾炎、急性胃腸炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、腎絞痛、腹痛原因待查等。多例患者經各種檢查，未能明確病因，曾被醫院建議患者剖腹探查。

1臨床資料

1.1一般情況

24例被誤診的腹絞痛患者中，其中男性17例，女性7例；年齡為20~67歲，平均年齡為(34.0±11.1)歲；均為私營企業工人。腹絞痛患者中蓄電池生產行業20例，有色金屬回收冶煉業2例，黑色金屬回收冶煉業2例。工齡2個月~7 a，平均工齡為(3.0±2.8)a。17例腹絞痛發作前有3 d~6個月的腹部間斷性隱痛或腹脹，腹絞痛發作時間為1~15 d，部位為臍周，多為陣發性發作，每次發作數分鐘至2h，僅5例為持續性腹絞痛，3例伴有惡心、嘔吐，發作和緩解均無明顯誘因。入院前血鉛水平為2.7~5.3μmol/L，尿鉛水平為0.53~3.53μmol/L，3例伴有不同程度的貧血，1例伴有周圍神經損害。24例患者均有職業性鉛接觸史，所在企業均為小型個體企業，無現場檢測資料。2例黑色金屬回收冶煉企業腹絞痛患者為同一企業員工，近幾年該企業陸續有4人發生鉛中毒。2人中最早來就診的腹絞痛患者腹部脹痛20余天，加重呈發作性腹絞痛6d，當地醫院行胃腸道造影、胃鏡、腹部CT等各種檢查，未能明確診斷，建議行剖腹探查術�；颊呔芙^手術，由同廠工友介紹來我院檢查。門診查血鉛為4.0μmol/L、尿鉛為1.74μmoI/L，其他檢查未見異常，診斷為職業性慢性中度鉛中毒。給予EDTA驅鉛治療3個療程后，腹痛好轉，尿鉛為0.87μmol/L，轉當地醫院繼續治療。所有患者驅鉛治療為1~5個療程，腹絞痛緩解時間為2~5 d。

1.2診斷及治療

全部病歷均經我院職業病診斷組按GBZ 372002《職業性慢性鉛中毒診斷標準》診斷^[2]。治療措施：20蔔a₂EDTA 10 ml 5%~10%葡萄糖500 ml靜脈滴注，1次/d，連用3d，停藥4d為1個療程。腹絞痛發作期間給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，2次/d，嚴重者同時間斷給予阿托品0.5 mg肌內注射，腹絞痛緩解后停藥。

2討論

鉛及其無機化合物對全身各系統和器官均有毒性，主要累及神經、造血、消化、腎臟、肝臟及心血管系統。鉛中毒引起的腹絞痛為鉛中毒特征性的臨床表現，發作前常有腹脹或頑固性便秘。多數為突然發作腹部絞痛，部位多在臍周，亦可在上、下腹部，疼痛呈持續性伴陣發性加重，每次發作約持續數分鐘至數小時。因疼痛劇烈，患者面色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗，并常彎腰屈膝，手按腹部以減輕疼痛。健康檢查時，腹部平坦，腹壁可稍緊張，但無固定壓痛點，無明顯反跳痛，腸鳴音多減弱，也可正�；蜿嚢l性增強。發作時，可伴有嘔吐、血壓升高和眼底動脈痙攣。臨床檢查具有體征不如癥狀明顯的特點。

臨床上腹絞痛容易被誤診的主要的原因是接診醫生忽略患者的職業史，尤其是職業接觸史不明確（如廢鐵冶煉廠的工人）易被誤診，其次是查體不細，腹絞痛與消化內科急癥和外科急腹癥不同，此病惡心、嘔吐一般不劇烈，腹痛部位多在臍周，但無固定壓痛點，無肌強直或反跳痛，腹式呼吸存在，無移動性濁音，腹部無包塊，化驗無白細胞明顯升高及核左移現象。只要接診時考慮到本病，詢問職業史，檢查血鉛或尿鉛即可明確診斷。

血卟啉病、腹型過敏性紫癜、腸系膜血管缺血性疾病的腹痛性質與本病類似，需要重點鑒別。血卟啉病為常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現為腹痛、精神神經癥狀、皮損。其中腹痛是最主要和突出的癥狀，疼痛部位可以是局限的，也可波及整個腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心、嘔吐，常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外很少有陽性發現。鑒別診斷的要點是該病多伴有神經精神癥狀或皮膚損害，小便在太陽下暴曬顏色變紅，診斷該病的最重要的依據是尿中存在大量δ-氨基乙酰丙酸(ALA)及卟膽原(PBG)。腹型過敏性紫癜，多發生于兒童和青少年，是一種較常見的微血管變態反應性出血性疾病，腹痛部位常不固定，一次發作多持續一二小時，很少有超過1d者。常伴有惡心、嘔吐及明顯腹瀉，偶有便血，發作時體征不如癥狀明顯，腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時出現，偶可發生于紫癜之前。腸系膜血管缺血性疾病，多見于老年人，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合征。一般發病急驟，早期表現為突發劇烈的腹部絞痛，惡心、嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點是嚴重的癥狀與輕微的體征不相稱。全身改變也不明顯，但如血管閉塞范圍廣泛，也可較早出現休克。隨著腸壞死和腹膜炎的發展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，出現腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。嘔出暗紅色液體，或出現血便，腹腔穿刺抽出液為血性。血象多表現血液濃縮，白細胞計數在病程早期便可明顯升高，常達20×10⁹L以上^[3]。

參考文獻

[1]黃金祥，何鳳生. 職業中毒[M].北京：化學工業出版社，2010: 129

[2]中華人民共和國衛生部. GBZ 37-2002 職業性慢性鉛中毒診斷標準[S].北京：中國標準出版社，2002.

[3]鄺賀齡. 內科疾病鑒別診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1993: 354-359