4例職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發糖尿病臨床分析

【摘要】為提高對職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發糖尿病的認識，收集廣東省職業病防治院收治的4例該病患者的病例資料，并對其臨床表現及治療原則進行分析和探討。本組患者均有誤診史，早期臨床表現并不典型，停用激素后血糖升高情況不能恢復者，往往提示病情不可逆，需長期進行胰島素治療。提示，糖尿病可能是職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎的嚴重并發癥，建議重視在激素治療早期的空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗檢測，及早篩查出糖尿病前期患者，并盡量縮短激素的療程。

【關鍵詞】三氯乙烯；藥疹樣皮炎；糖尿病

職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎自20世紀80年代末在我國出現以來，以"皮疹、發熱和肝損害"為主要表現，并呈現起病急、病程兇險、并發癥復雜等特點。隨著該病救治成功率的不斷提高，治療過程中的并發癥也日益凸現，糖尿病是該病的一個嚴重而棘手的并發癥，早期臨床表現并不典型，易被忽視^[1]，目前我院共收治職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發糖尿病患者4例，我們總結分析了其臨床資料和預后，為該病的救治提供參考。

1一般資料

收集1997年1月—2010年12月在我院住院的215例職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎患者的相關資料進行分析，發現并發糖尿病4例，其中男性2例，女性2例；年齡為24~33歲，平均年齡為(26.3±2.9)歲；發病前均無糖尿病及胰腺炎病史，亦無糖尿病家族史；4例病例均有誤診史，分別被誤診為麻疹2例，皮膚過敏1例，診斷未明1例；誤診時間為8~46 d，平均為(19.9±12.8)d；人院前不規范使用激素治療3例，規范應用1例。職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎的診斷依據GBZ 38—2002《職業性三氯乙烯中毒診斷標準》和GBZ 185—2006《職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標準》，糖尿病診斷標準依據1999年WHO糖尿病診斷標準。

2臨床資料

2.1臨床表現

4例患者均以全身皮疹及發熱入院，其糖尿病癥狀并不典型，其中多食3例，多飲2例，多尿1例，消瘦3例，酮癥酸中毒1例。2例并發金黃色葡萄球菌肺炎以及金黃色葡萄球菌敗血癥，1例因雙眼瞼及口唇腫脹伴膿血性分泌物，并發淺層角膜炎及視神經乳頭萎縮。

2.2實驗室檢查

血常規WBC(4.2~28.5)×10⁹/L，RBC(1.68~4.91)×10¹²/L, Hb 59~147 g/L，PLT(133~237)×10⁹/L；血清總膽紅素(TBIL) 37.4~112.1μmol/L，直接膽紅素(DBIL)22.1~100.6μmol/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)99~1779 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)61~204 U/L，γ－谷氨酰轉肽酶(GGT)123~321 U/L，葡萄糖4.55~14.14 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH) 273~78 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH) 219~396 U/L，總蛋白(TP) 46.6~51.7 g/L。

2.3治療及轉歸

4例患者入院后立即給予規范的糖皮質激素治療，靜脈滴注甲基強的松龍，其中2例靜脈滴注地塞米松，減量后改為口服強的松，并輔以護肝、護心及皮膚護理等積極對癥治療。激素使用天數為50~182 d，平均為(125.8±53.1)d；激素日平均劑量為22.1~51.2 mg（以甲基強的松龍折算），平均為(31.6±11.7) mg；其中入院前不規范使用激素治療的3例患者入院時血糖升高，為7.65~14.14 mmol/L，入院后經5~8 d規范的糖皮質激素治療后血糖恢復正常。1例患者在入院后229 d、激素停藥50 d時因出現昏迷急查血糖，為24.59μmol/L，并合并酮癥酸中毒。另外3例入院后發現血糖升高時間分別為25、33和43 d，平均為33.6 d。本組病人全部使用胰島素（短效十中效聯合應用）皮下注射，4例患者出院時皮疹及肝功能均恢復正常，3例患者出院后需自行皮下注射胰島素維持血糖，1例轉內分泌科繼續治療。

3討論

糖皮質激素作為治療職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎的主要藥物，在抑制變態反應，改善肝、腎功能等方面起著決定性的作用，但也不可避免地引起了一些不良反應，如血糖異常等^[2-3]。糖皮質激素是經典的胰島素反調節激素，對于其引起糖代謝異常的機制緣于它對胰島素降糖效應的拮抗，它除了有誘導胰島素拮抗外，有研究表明其有可能對胰島功能有損害作用^[4]。職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎并發糖尿病的機制，目前未見有文獻報道，本次調查的4例患者在激素治療后約4周開始出現血糖升高，提示，職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎繼發糖尿病可能與使用激素有關，為類固醇糖尿病�？偨Y文獻發現類固醇糖尿病的發病率各家報道不一，相差較大，約為8.8%~40.0%^[5]。與2型糖尿病比較，職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎繼發糖尿病有其獨特的臨床和治療特點：(1)起病較快。本次調查的4例患者中的3例入院后出現血糖升高的時間平均為33 d；(2)起病隱匿。血糖異常早期無明顯癥狀或不典型，而中、末期有"多食"等癥狀。3例患者僅在進行常規生化檢查時發現血糖升高，1例在激素治療229 d并停藥50 d后出現昏迷，急查血糖升高并合并酮癥酸中毒；(3)因患者處于高敏狀態，口服降糖藥（如磺脲類等）極易引起變態反應而加重原發病，而肝、腎損害也是口服降糖藥的禁忌，故綜合考慮首選使用胰島素治療該病，我們調查的病例亦首選胰島素治療；(4)停用激素后血糖升高情況不能恢復者，往往提示病情不可逆，需長期甚至終生進行胰島素治療。

在該病治療早期，規范的糖皮質激素治療不僅有助于患者皮疹的消退以及肝、心、腎等功能的恢復，甚至對糾正因早期不規范使用激素而引起的血糖升高亦有明顯的益處，4例患者中，在入院前有不規范激素使用史的3例在入院時均顯示有血糖升高的情況，而1例規范應用激素的患者則相反，3例血糖升高的患者經過規范使用糖皮質激素5~8 d后血糖均能恢復正常。但隨著使用時間、總劑量的增加，合并糖尿病的風險也相應加大。有研究報道，糖皮質激素誘導糖尿病發生的時間為6周^[6]，本次調查的4例患者平均誘導時間為4周，故建議在進行激素治療的第2~第3周開始應密切關注血糖變化，并重視在激素治療早期的常規空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗檢測，及早篩查出糖尿病前期（空腹血糖和糖耐量受損）的患者，并盡量縮短激素的療程。

參考文獻

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